窦金发老师从事中医临床60年，诊治了大量的病人,积累了丰富的经验，本文特别介绍窦金发老师临床辨治不孕不育的经验。
1.窦金发对不孕不育病因病机的认识
不孕症是以不孕不育为临床表现的常见病疑难病，严重影响广大妇女身心健康。近年来，随着生殖医学的迅速发展，不孕不育症从病因病机到治疗都有了快速的发展。西医对不孕不育的研究主要涉及促排卵药、手术、激素类药物等的研究，副作用及并发症较多；而中医药治疗不孕不育具有独特的疗效和优势。《黄帝内经》指出，妇女的受孕是一个复杂的过程，胎儿的正常孕育需要保持气血充沛、肾气旺盛、月事稳定、任脉通畅，在此基础上阴阳两精相搏方可顺利受孕。所以，窦金发主任医师在《黄帝内经》的基础上提出气血不和或肾精亏虚是月经不规则的主要病机。基于此病机，窦金发主任医师通过广泛的辨治不孕不育的临床经验，发现妇女不孕不育的中医证型多为虚实夹杂，如在虚的基础上存在寒凝、气滞、瘀血或痰浊等相关证候。
2.窦金发对不孕不育治法治则的提出
窦金发主任医师指出，中医的体系是以理、法、方、药为基础的辨治体系，所谓的“理”是指疾病何以产生，与何脏腑相关；在辨明疾病的病因病机基础上，提出对治疾病的治法治则。所以，根据窦金发主任医师个人临床辨治不孕不育的总结，窦师提出调和气血促受孕，温补肾阳固冲任，暖宫祛寒增经量，活血化痰消陈痼等治疗不孕不育的治法治则。
3.窦金发辨治不孕不育的常用方药
3.1桂枝茯苓丸活血化痰消陈痼
窦金发主任医师临床上擅长使用张仲景方和傅青主方。对于张仲景的“桂枝茯苓丸方”尤为推崇。窦师指出，桂枝茯苓丸是张仲景治疗妇人“癥瘕”，其病状与怀孕相似，但是疾病的本质是“衃血”在体内不能排除所致，“衃血”即当代所谓之“瘀血”。窦师指出，妇人以“肝”为先天之本，以血为用，血瘀或血寒都能导致月经不规则。桂枝茯苓丸以桂枝、茯苓配伍，温阳化痰，这是张仲景苓桂术甘汤的主要药对，在苓桂术甘汤中桂枝、茯苓配伍是温阳化饮，在桂枝茯苓丸中，桂枝、茯苓配伍却是温阳化痰，而且桂枝性味辛温，能够促进血脉的运行，另外，桃仁、丹皮、赤芍活血化瘀，选择丸剂作为剂型，能够起到缓消的作用。窦师临床上在桂枝茯苓丸的基础上，运用汤剂，改桂枝为肉桂，是由于肉桂能够起到温肾暖宫的作用，改茯苓为土茯苓，是由于土茯苓更擅长化解湿浊，另加三棱、莪术活血消癥，该药对治疗卵巢囊肿、输卵管不通或盆腔炎尤有卓效。
3.2温脐化湿汤温补肾阳固冲任
窦金发主任医师临床上擅长使用张仲景方和傅青主方。对于傅青主的“温脐化湿汤”尤为推崇。窦师指出，傅青主温脐化湿汤主“治妇人下焦寒湿相争，经水将来三五日前脐下疼痛，状如刀刺者，或寒热交作，所下如黑豆汁，及不孕症”[3]，下焦为肝肾所在之部位，肾藏精，为一身元气值根蒂，肾主水，能主持水液的代谢，肾阳虚则寒从内生，进而水湿内停，这就是“下焦寒湿相争”的中医机理，妇人“经水将来”时，气血流通，但是虚、寒、湿夹杂，血瘀不通，则“痛如刀刺”。这符合了不孕不育肾阳虚、冲任不和的病因病机。窦师指出，温脐化湿汤，又名温胞饮， “胞”即是“胞宫”，从解剖学的认识来说，即指“子宫”。温脐化湿汤重用白术30g，由于白术能“利腰脐”，所谓的“利腰脐”是指白术能够健脾祛湿，通则不痛。《医学实在易》指出，白术能利腰脐之死血，凡腰痛诸药罔效者，用白术两许，少佐它药，一服如神。以山药、莲子、茯苓、白果、扁豆配合白术，健脾化湿，另外，巴戟天温肾壮阳，脾肾并补。窦师在温脐化湿汤的基础上，加菟丝子、杜仲、枸杞子等加强补肾作用，加肉桂增强温阳的作用。
3.3温经种玉汤暖宫祛寒增经量
窦师所拟治疗不孕不育的“温经种玉汤”，是在张仲景温经汤和傅青主养精种玉汤二方的基础上整合而成。张仲景温经汤的功效是温经散寒，养血祛瘀，其主药是吴茱萸、桂枝，两者配伍，起到暖宫祛寒的作用，窦师独取张仲景温经汤的吴茱萸、桂枝配伍和吴茱萸、川芎配伍暖肝、行气。窦师指出，傅青主养精种玉汤主治“肾亏血虚，身体瘦弱，久不受孕”，肾亏则以山萸肉补益肝肾，血虚则以熟地黄、当归、芍药补益肝血，直待妇人肾精、肝血充沛，身体强壮，则可以促进受孕，窦师取傅青主养精种玉汤之熟地黄、当归、芍药合张仲景温经汤之吴茱萸、桂枝、川芎为温经种玉汤，临床上治疗妇人月经量少属于血虚寒凝者。窦师的用药剂量一般为，吴茱萸10g，肉桂10g，熟地黄15g，赤芍15g，当归15g，川芎15g，若血虚寒凝加艾叶10g，乌药15g，炮姜10g，若气机郁滞，加青皮12g，制香附12g，元胡索15g，若血络不通，加桃仁15g（打），红花15g。
3.4十全大补汤调和气血促受孕
对于临床检查无异常，但婚后久不受孕的女性，窦师常用十全大补汤调和气血促进受孕。十全大补汤的临床功效是气血双补，补气以补益脾气为主，党参、白术、茯苓、炙甘草，即四君子汤，补血以补益肝血为主，熟地黄、赤芍、当归、川芎，即四物汤，另有生黄芪益气生血，肉桂温阳行血。窦师运用十全大补汤有一特点，即重用桃仁、红花，这是由于活血能够使胞宫血络通畅，能够促进受孕的缘故。窦师的用药剂量一般为，生黄芪30g，炒党参30g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草5g，桃仁15g（打），红花10g，熟地黄15g，赤芍15g，当归15g，川芎15g，肉桂15g。
4. 临床重视对患者的健康教育
窦师在临床上经常向我们强调，临床治病毋忘健康教育。第一是，阐述该病的发病原因、病程经过、预后情况等，使患者明白大部分不孕不育可能治愈。第二是，指出适当适量饮食，但不能盲目地忌口、禁食，以为吃得越少越好，这样会造成营养不良，于事无补，因此要指导患者制订合理的营养谱。第三是，根据病情，辨证使用食疗方，如气血不足多食用灵芝炖鸡，阴虚热盛者多食用苦瓜、冬瓜，脾肾两虚者使用黄芪山药粥等。第四是，指导患者适当运动。第五是，配合医生治疗，坚持服药，定期随访，当遇有感冒、发热、腹泻等不适时，要即时就诊，“新病先治”，以免引发宿恙。第六是，不可随便服用偏方、验方、“特效药”等。第七是，帮助患者树立良好的心态、健康的心理,“既来之、则安之”，树立与疾病作斗争的观念，焦虑、悲观、自暴自弃是要不得的。
5.医案举例
5.1多囊卵巢致不孕治用桂枝茯苓丸
病某，女，30岁，婚后5年未孕，月经提前7天，周日干净，量一般。白带不多。彩超示：右卵巢异常回声，双侧卵巢多囊样改变；造影示：输卵管通而不畅，盆腔少量积液。患者舌淡红，苔薄白，脉沉弱带弦。拟和畅下焦而利冲任。方用：《金匮要略》桂枝茯苓丸方加减：土茯苓30g，肉桂15g，赤芍15g，桃仁15g（打），红花15g，牡丹皮15g，三棱15g，莪术15g，黄药子15g制香附15g，石楠叶15g，怀牛膝30g。14剂，水煎服，日一剂。二诊，患者大便通畅，少腹已不作胀，舌淡红，苔薄白，脉转有力，拟守方再服14剂，水煎服，日一剂。待少腹胀不再作后，再拟温脐化湿汤温补肾阳固冲任，调理身体，促进受孕。
按：窦师治疗多囊卵巢所致不孕不育的患者一般采用《金匮要略》桂枝茯苓丸方，该方活血化瘀为主，又能化痰祛湿，实属痰瘀同治之方。 窦师改茯苓为土茯苓，取其清热祛湿，改桂枝为肉桂，取其入下焦，重要桃仁、红花，取其活血通络，另加三棱、莪术理气活血，黄药子化痰散结，制香附为妇科理气要药，行血中气滞，石楠叶补益肾气、强筋壮骨，尤其以兴阳助孕见长，适用于肾气虚弱之阳萎、不孕、月经不调。
5.2原发性不孕脾肾阳虚治用温脐化湿汤
病某，女，32岁，原发性不孕，结婚5年，近年未避孕，经多家医院检查无明显器质性病变，诊得腰腹酸冷，白带偏黄，饮食可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。拟温脐化湿汤，补益脾肾：苍白术各15g，巴戟天30g，党参30g，杜仲30g，菟丝子30g，山药30g，补骨脂15g，芡实30g，枸杞子15，乌药15g，肉桂15g，炮姜15g，大枣2枚。7剂，水煎服，日一剂。二诊，腰腹酸冷好转，白带减少，舌淡红，苔博白，脉沉细转有力，拟守方，改苍白术各15g为白术30g，石楠叶15g，7剂，水煎服，日一剂。并嘱，于月经周期第15日起连服10剂。后服及3月，月经45日未潮，尿妊娠试验呈阳性。
按：窦师治疗原发性不孕检查未见器质性病变者，采用温脐化湿汤，补益脾肾为主，方中巴戟天、杜仲、菟丝子、补骨脂、枸杞子补肾，白术、党参、芍药、前世补脾，乌药、肉桂、炮姜温经助阳，二诊加石楠叶，兴阳助孕。直待患者脾肾徐的体质状况改善，初步取得疗效后，于月经周期第15日起连服10剂，直至怀孕方止。安庆市立医院
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