窦金发老师现任安徽省安庆市立医院中医科主任,主任医师。从医40多年来,学验俱丰,共在各级专业杂志上发表学术论文30余篇,先后被国家中医药管理局和安徽省中医管理局指定为全国名老中医和省中医学术与技术带头人第二层次培养对象的指导老师。窦老自幼酷爱中医,平素好学勤思,生活俭朴,淡薄名利,作
风务实,治学严谨。他认为,当今中医不但要熟读中医经典,熟记经方,精通中医理论,临证明辨巧思,而且要打好西医基础,辨病与辨证相结合,以适应时代的需要。笔者曾有幸跟随窦老临床学习,现将窦师治疗肝硬化腹水的临床经验小结如下,以供同道参考。
1 细审病因,祛因为先
窦老说,引起肝硬化腹水病因很多,主要有感染血吸虫、肝炎病毒,酒食不节,情志所伤,寒热内郁,黄疸积聚日久,跌仆损伤等。诸因或单独致病,或多因相合共同作用于人体,致使人体肝、脾、肾、肺多个脏腑功能失调,继则气滞、血瘀、水停。气、血、水互结郁滞于腹中。临诊之时,首先当细问病因。致病因素是引发疾病
的始动因素,是一切病理机制的启动因子,有些病因如血吸虫、肝炎病毒感染、饮酒不节、情志不调等诸因素,还是肝硬化腹水进一步发展的加速器和催化剂,必须在治疗肝硬化腹水的同时尽早祛除病因。如酒精性肝硬化应早日彻底戒酒,血吸虫性肝硬化应选择合适时机尽快进行病原学治疗,从而在发病的起始环节阻断病情发展的恶性循环。其他方面的病因如能及早消除,亦能有效地延缓肝硬化的病理进程。
2 谨辨虚实,标本兼顾
窦老认为,很多内科杂病由于病程日久,都存在本虚标实、虚实夹杂的复杂局面,肝硬化腹水病人则尤为突出。临诊之时,当详细了解起病原因、治疗及病情转化经过,全面掌握病人的临床表现、体征变化、实验室及辅助检查等重要资料,准确把握疾病实质,细辨肝硬化腹水的虚实变化,根据患者的标本虚实采取灵活的相应治则。“标”主要指腹水,腹水是本病最突出和最痛苦的体征,也是多数情况下的外观实证、表象。肝硬化腹水的病机特点为本虚标实、虚实错杂,但不同患者,即或同一患者在病程的不同阶段,其虚实的侧重也是不同的。辨清肝硬化腹水属虚属实,对治疗具有重要的指导意义。从发病情况及病程来看,若肝硬化腹水初起,发病较急,病程较短者多实;肝硬化腹水久延不愈,反复发作,病程长者多虚。从体质强弱、年龄大小、神色等方面进行判断,则形色红黄、气息粗长者多实,形容憔悴、声音短促者多虚;年轻少壮、气道壅滞者多实,中衰积劳、神疲气结者多虚。从临床表现进行判断,则先胀于内而后及于外者多实,先肿于表而渐及于内,或外虽胀而内不胀者多虚;小便红赤、大便秘结者多实,小便清白、大便稀溏者多虚;脉象有力者多实,脉象微细者多虚;实者腹中常胀,外坚内痛,按之下陷,虚者时胀时减,气虚流滞,按之则濡。肝硬化腹水的病机特点是本虚标实。事实上,对具体每一病人、每一症状都无不有虚、实两方面,即虚实互见、虚实夹杂。只因虚与实的侧重有所不同,表现有以实为主或以虚为主,而被称作实证或虚证。且虚、实可以随着疾病的进展而转化。一般而言,肝硬化腹水如不治疗而任其发展,则因正气逐渐耗伤,其病情演变的结果,将是虚的一面越来越突出。肝硬化腹水的虚、实可因治疗不当而转化,如实证病人攻伐太过可转为虚证;虚证可因一味呆补,在虚不受补情况下,进一步壅滞脾胃气机,而使实的表现更为突出。肝硬化腹水还可因并发他症而相互转化,如虚证可因复感寒热之邪,出现恶寒发热、腹胀加重、腹痛拒按等实证表现;实证也可因呕血、黑便、气血大伤而由实转虚,甚或大量失血,气随血脱,出现汗出、肢冷、脉微等至虚表现。
3 辨证论治,分型定方
窦老总结临床数10年之经验,将肝硬化腹水分成4个主要证型,并总结出一些颇有疗效的经验方。
3.1 湿郁型 ①临床表现:精神、饮食一般,面色晦滞,唇淡无华,大便软而欠畅,尿少,舌质如常或淡白,苔粗白或灰厚,脉弱或涩。本型阴阳偏胜多不太明显。②治
则:行气化浊,渗湿利水,化瘀通络,去着决壅。③方剂举例:复方葵子茯苓汤(验方):冬葵子、茯苓、防己、大腹皮、商陆、泽泻、川厚朴、杏仁、葶苈子。④注意:湿郁型腹水正气尚未衰败,可耐利水或攻逐,但亦不可大意,攻利应适可而止。如若攻逐太过,则易伤脾肾之阳、中土之气,而衍变为阳虚型,治疗就更显麻烦;如果温燥太过则易转为热郁型,后果更为凶险。
3.2 热郁型 ①临床表现:腹胀难耐,纳少胀多,精神烦躁不安,表情痛苦;颜面晦黯,颈项表面常现红缕赤丝或蜘蛛痣,舌质红绛,苔干白或黄,脉弱或涩。本型多呈进行性加重,肝功能损害明显。②治则:泄热清利,疏肝通络,宣导郁滞,调和肝胃。③方剂举例:瞿麦苦参汤(验方),由瞿麦、苦参、川牛膝、茜草根、鸡内金、白术组成;活血清肝汤(验方),由茵陈、黄柏、山楂、龙胆草、薏苡仁、茯苓、枳实、延胡索、桃仁、郁金、赤芍等组成。④注意:该型最危重,邪气盛,变化快,肝功能损害明显,极易热郁化火,火炽生风,风旋成痉而昏迷,或热灼经伤而致大出血,死亡的可能性很大,一定要高度重视。如热郁不解、化火伤阴而成阴虚型,则颇为棘手,预后不良;
最好的转归是通过及时、恰当的清解热毒、宣通郁滞,热邪渐退,转为湿郁型,则生机已求得,较易图治。
3.3 阳虚型 ①临床表现:精神不振,疲乏懒语,唇色淡白,颜面苍白无华,形寒肢冷,纳少便溏,舌质淡白,苔少而润,脉濡弱或沉迟。本型多贫血严重。②治则:助阳益气,脾肾双补。③方剂举例:实脾饮(《济生方》),由厚朴、白术、木瓜、木香、草果仁、槟榔、附子、茯苓、炮姜组成。④注意:阳虚型腹水临床上较为少见,多从湿郁型转化而来,如温阳益气、脾肾双补得法,阳气可重升,气化可得复行,则腹水将渐行消退,如转成湿郁型是正气回复之兆,则病势趋于好转;若温之太过,耗损阴液,转为阴虚型或阴阳并亏,则病势趋恶,须谨防瞬变。
3.4 阴虚型 ①临床表现:面容憔悴,唇红不润,潮热盗汗,虚烦,大便艰涩,小便黄短,时或鼻衄、齿衄,舌质红或边尖紫绛,无苔或苔薄而干,脉细数。本型多有脱水、电解质紊乱、低热、恶液质等表现,肝功能损害严重。②治则:育阴养荣,清利解毒(慎用强利尿药)。③方剂举例:地麦豆斛汤(验方):生地、麦冬、石斛、黑料豆、丹
皮、泽泻、炙鳖甲、车前子、楮实子。④注意:阴虚型腹水患者,利水又伤阴,滋阴又碍水,甚为棘手,临证之时应时时以育护肝肾真阴为先,缓缓图治,切不可急于建功,图一时利水之快,否则真阴耗尽,或阴虚火生、上炎生风,或阴损及阳、阴亏阳绝,阴阳离决,则酿成绝势,无以图生。
安庆市立医院
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