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医保指南医保政策常见问题答疑
作者：本站 发布时间：2023-10-30 浏览：994次
一、职工基本医保门诊共济保障政策
（一）安庆市职工医保门诊统筹保障政策是从什么时间开始实施的？
答：安庆市从2022年7月1日起执行全省统一的职工医保门诊统筹保障政策，并于2023年10月1日起执行全省统一优化的职工医保门诊统筹保障政策。
（二）安庆市职工医保门诊统筹保障政策具体是什么？
答：从2023年10月1日起，职工因疾病原因在符合条件的定点医疗机构普通门诊以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药，发生的政策范围内医药费用，均可纳入保障范围。
具体报销政策是这样的，年度内政策范围内费用在一级及未定级定点医疗机构超过200元以上的部分，在二级和三级定点医疗机构超过400元以上部分，分别按照60%和50%的比例报销，退休人员高于在职人员10个百分点；一个年度内在职职工最高可报销2000元，退休职工最高可报销3000元。以上职工医保的门诊统筹待遇，只限于职工本人使用，不结转、不累加。
参保职工在不同等级定点医疗机构之间就诊的，当起付线累计满200元，在一级及未定级定点医疗机构就诊时，可直接享受统筹待遇；在二级和三级定点医疗机构就诊，年度起付线需累计满至400元，方可享受待遇。
参保职工凭定点医药机构处方，在定点药店购买基本医保目录内药品，起付线、报销比例参照一级及未定级医疗机构。
（三）在外地门诊就医可以使用职工医保门诊统筹保障政策吗？
答：办理过备案手续的“异地安置退休人员”“异地长期居住人员”“常驻异地工作人员”及异地急诊抢救人员，可在备案地和参保地双向享受普通门诊统筹保障待遇，按照统筹地区报销政策执行。临时外出就医人员在市外发生的普通门诊费用不享受职工医保门诊统筹保障政策。
（四）职工医保门诊统筹保障政策，有哪些费用不能纳入报销？
答：①停缴或不按规定缴纳医保费期间发生的门诊费用；②住院期间发生的门诊费用；③按住院、门诊慢特病政策支付后个人承担部分的门诊费用；④其他不符合职工医保政策规定的医疗费用（如健康体检、免疫疫苗及疫苗接种等费用）。
（五）参保职工10月1日以前已经发生了普通门诊费用怎么计算起付线？
1. 10月1日前，个人门诊费用（医保政策范围内，下同）已达400元的，直接享受待遇不再重新计算起付线。
2. 10月1日前，个人门诊费用已达200元但不足400元的，10月1日起在基层定点医疗机构就诊可直接享受待遇，不再重新计算起付线;在二级和三级定点医疗机构就诊，门诊费用需达到400元方可享受待遇。
3. 10月1日前，个人门诊费用不足200元的，10月1日起在基层定点医疗机构就诊，门诊费用需达到200元后方可享受待遇:在二级或三级定点医疗机构就诊，门诊费用需达到400元方可享受待遇。
4.参保职工在不同级别定点医疗机构就诊，按照就诊时所在定点医疗机构计算起付线：在基层定点医疗机构就诊，个人门诊费用累计达到200元(二级或三级定点医疗机构个人费用纳入累计)，可直接享受待遇；在二级和三级定点医疗机构就诊，个人门诊费用累计需达到400元，方可享受待遇。
（六）个人账户里的余额职工亲属能否使用，怎么办理？
答：能使用。职工本人（发起人）个人账户关联的配偶、父母、子女（以下简称被绑定人），可以使用职工本人（发起人）个人账户余额。目前只有双方同在安庆参保的才可以关联共济个人账户。
关联账户余额使用顺序：被绑定人也有个人账户的，只有在其个人账户余额不足时，才会按照绑定时间先后顺序依次扣减发起人个人账户余额。
个人账户关联办理渠道：职工参保人可通过搜索“安徽医保公共服务”微信小程序—【个人账户共济绑定】功能上传相关材料，最多可关联7位被绑定人。
安庆市立医院医保服务站电话
1.东区医保服务站电话0556-5226045
2.南区医保服务站电话0556-5223842
二、住院报销问答
（一）问：我市参保患者住院报销待遇？（三级医院）
答：用人单位按照生育保险和职工基本医疗保险合并实施后的缴费标准连续缴费10个月以上的（之前连续缴纳生育保险费的时间可合并计算），其职工按规定享受生育保险待遇。
（二）问：职工参加了生育保险，可以享受哪些待遇？
答：１.生育津贴待遇；2.生育医疗费用待遇；3.计划生育医疗费用；4.未就业配偶生育医药费用。
（三）问：生育津贴待遇是怎么规定的？
答：财政全额拨款用人单位，不享受生育津贴。其他用人单位，其女职工在产假期间由发放工资改为享受生育津贴，具体标准为：
1.正常分娩的，享受 98 天的生育津贴;
2.符合计划生育政策，延长 60 天产假期间，增发60天生育津贴；
3.符合医学指征实施剖宫产手术的，增发15天生育津贴；
4.多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增发15天生育津贴；
5.怀孕不满4个月流产的，享受15天的生育津贴；
6.怀孕满 4个月不满 7个月流产的，享受42天的生育津贴；
7.怀孕 7个月以上终止妊娠的，享受 98天的生育津贴。
生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资(按 30 天计算)计发。
（四）问：参保女职工生育医疗费用待遇应如何享受？
答：1.分娩费用
（1）本地定点医疗机构：参保职工于本地定点医疗机构住院分娩的，分娩后可持社会保障卡或医保电子凭证办理医保登记手续。出院时直接在医疗机构医保窗口结算，仅需支付个人承担的医疗费用（如床位费超标部分），不用再申请报销。
（2）异地定点医疗机构：参保职工于异地定点医疗机构住院分娩的，发生的住院费用由个人先行垫付，再凭本人的社会保障卡/身份证、发票、清单、出院小结前往医保服务窗口办理报销手续，标准按照本地同级定点医疗机构生育结算标准给予支付，实际费用低于相应结算标准的，基金予以据实支付。
2.产前检查费用
参保职工分娩前常规检查的医疗费用，按每人500元的标准实行定额补助。
（五）问：计划生育医疗费用补助标准是多少？
答：我市参保职工计划生育医疗费用实行限额补助，各项计划生育医疗费用最高补助限额分别为：1.门诊终止妊娠：300 元，2.住院终止妊娠：1000元，3.放置和取出宫内节育器：100 元，4.输卵管绝育术：1200 元，5.输精管绝育术：1000 元，6.输卵管复通术：3500 元，7.输精管复通术：3000元。
（六）问：参保职工未就业配偶生育医药费用可以报销吗？
答：连续缴纳生育保险费满十个月的参保职工，其未就业配偶生育医疗待遇，按本地同级定点医疗机构生育结算标准的50%给予定额补贴，实际费用低于定额补贴标准的，基金予以据实支付。
（一）安庆市职工医保门诊统筹保障政策是从什么时间开始实施的？
答：安庆市从2022年7月1日起执行全省统一的职工医保门诊统筹保障政策，并于2023年10月1日起执行全省统一优化的职工医保门诊统筹保障政策。
（二）安庆市职工医保门诊统筹保障政策具体是什么？
答：从2023年10月1日起，职工因疾病原因在符合条件的定点医疗机构普通门诊以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药，发生的政策范围内医药费用，均可纳入保障范围。
具体报销政策是这样的，年度内政策范围内费用在一级及未定级定点医疗机构超过200元以上的部分，在二级和三级定点医疗机构超过400元以上部分，分别按照60%和50%的比例报销，退休人员高于在职人员10个百分点；一个年度内在职职工最高可报销2000元，退休职工最高可报销3000元。以上职工医保的门诊统筹待遇，只限于职工本人使用，不结转、不累加。
参保职工在不同等级定点医疗机构之间就诊的，当起付线累计满200元，在一级及未定级定点医疗机构就诊时，可直接享受统筹待遇；在二级和三级定点医疗机构就诊，年度起付线需累计满至400元，方可享受待遇。
参保职工凭定点医药机构处方，在定点药店购买基本医保目录内药品，起付线、报销比例参照一级及未定级医疗机构。
（三）在外地门诊就医可以使用职工医保门诊统筹保障政策吗？
答：办理过备案手续的“异地安置退休人员”“异地长期居住人员”“常驻异地工作人员”及异地急诊抢救人员，可在备案地和参保地双向享受普通门诊统筹保障待遇，按照统筹地区报销政策执行。临时外出就医人员在市外发生的普通门诊费用不享受职工医保门诊统筹保障政策。
（四）职工医保门诊统筹保障政策，有哪些费用不能纳入报销？
答：①停缴或不按规定缴纳医保费期间发生的门诊费用；②住院期间发生的门诊费用；③按住院、门诊慢特病政策支付后个人承担部分的门诊费用；④其他不符合职工医保政策规定的医疗费用（如健康体检、免疫疫苗及疫苗接种等费用）。
（五）参保职工10月1日以前已经发生了普通门诊费用怎么计算起付线？
1. 10月1日前，个人门诊费用（医保政策范围内，下同）已达400元的，直接享受待遇不再重新计算起付线。
2. 10月1日前，个人门诊费用已达200元但不足400元的，10月1日起在基层定点医疗机构就诊可直接享受待遇，不再重新计算起付线;在二级和三级定点医疗机构就诊，门诊费用需达到400元方可享受待遇。
3. 10月1日前，个人门诊费用不足200元的，10月1日起在基层定点医疗机构就诊，门诊费用需达到200元后方可享受待遇:在二级或三级定点医疗机构就诊，门诊费用需达到400元方可享受待遇。
4.参保职工在不同级别定点医疗机构就诊，按照就诊时所在定点医疗机构计算起付线：在基层定点医疗机构就诊，个人门诊费用累计达到200元(二级或三级定点医疗机构个人费用纳入累计)，可直接享受待遇；在二级和三级定点医疗机构就诊，个人门诊费用累计需达到400元，方可享受待遇。
（六）个人账户里的余额职工亲属能否使用，怎么办理？
答：能使用。职工本人（发起人）个人账户关联的配偶、父母、子女（以下简称被绑定人），可以使用职工本人（发起人）个人账户余额。目前只有双方同在安庆参保的才可以关联共济个人账户。
关联账户余额使用顺序：被绑定人也有个人账户的，只有在其个人账户余额不足时，才会按照绑定时间先后顺序依次扣减发起人个人账户余额。
个人账户关联办理渠道：职工参保人可通过搜索“安徽医保公共服务”微信小程序—【个人账户共济绑定】功能上传相关材料，最多可关联7位被绑定人。
安庆市立医院医保服务站电话
1.东区医保服务站电话0556-5226045
2.南区医保服务站电话0556-5223842
二、住院报销问答
（一）问：我市参保患者住院报销待遇？（三级医院）
（二）问：我市参保城乡居民大病保险待遇是怎么规定的？
三、生育报销相关问答
（一）问：职工享受生育保险有什么条件？答：用人单位按照生育保险和职工基本医疗保险合并实施后的缴费标准连续缴费10个月以上的（之前连续缴纳生育保险费的时间可合并计算），其职工按规定享受生育保险待遇。
（二）问：职工参加了生育保险，可以享受哪些待遇？
答：１.生育津贴待遇；2.生育医疗费用待遇；3.计划生育医疗费用；4.未就业配偶生育医药费用。
（三）问：生育津贴待遇是怎么规定的？
答：财政全额拨款用人单位，不享受生育津贴。其他用人单位，其女职工在产假期间由发放工资改为享受生育津贴，具体标准为：
1.正常分娩的，享受 98 天的生育津贴;
2.符合计划生育政策，延长 60 天产假期间，增发60天生育津贴；
3.符合医学指征实施剖宫产手术的，增发15天生育津贴；
4.多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增发15天生育津贴；
5.怀孕不满4个月流产的，享受15天的生育津贴；
6.怀孕满 4个月不满 7个月流产的，享受42天的生育津贴；
7.怀孕 7个月以上终止妊娠的，享受 98天的生育津贴。
生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资(按 30 天计算)计发。
（四）问：参保女职工生育医疗费用待遇应如何享受？
答：1.分娩费用
（1）本地定点医疗机构：参保职工于本地定点医疗机构住院分娩的，分娩后可持社会保障卡或医保电子凭证办理医保登记手续。出院时直接在医疗机构医保窗口结算，仅需支付个人承担的医疗费用（如床位费超标部分），不用再申请报销。
（2）异地定点医疗机构：参保职工于异地定点医疗机构住院分娩的，发生的住院费用由个人先行垫付，再凭本人的社会保障卡/身份证、发票、清单、出院小结前往医保服务窗口办理报销手续，标准按照本地同级定点医疗机构生育结算标准给予支付，实际费用低于相应结算标准的，基金予以据实支付。
2.产前检查费用
参保职工分娩前常规检查的医疗费用，按每人500元的标准实行定额补助。
（五）问：计划生育医疗费用补助标准是多少？
答：我市参保职工计划生育医疗费用实行限额补助，各项计划生育医疗费用最高补助限额分别为：1.门诊终止妊娠：300 元，2.住院终止妊娠：1000元，3.放置和取出宫内节育器：100 元，4.输卵管绝育术：1200 元，5.输精管绝育术：1000 元，6.输卵管复通术：3500 元，7.输精管复通术：3000元。
（六）问：参保职工未就业配偶生育医药费用可以报销吗？
答：连续缴纳生育保险费满十个月的参保职工，其未就业配偶生育医疗待遇，按本地同级定点医疗机构生育结算标准的50%给予定额补贴，实际费用低于定额补贴标准的，基金予以据实支付。
安庆市立医院
